推进医疗卫生体制改革,建设卫生强区

发表时间:2016-04-08  信息来源:医改专题调研组

如何深化我区医疗卫生体制改革?如何破解公立医疗以药养医这个难题和痼疾?如何体现公立医院的公益性?如何建设卫生强区?带着这些问题,区政协组成调研组以深化医疗体制改革、建设卫生强区为今年的调研主题,走访调研我区各级九家医疗单位,并赴全国医疗卫生先进地区江苏镇江市、福建三明市以及本省中山市考察学习,专题召开5次各类座谈会,并召开区政协常委专题议政会议等,现结合我们的意见和建议将情况综合如下。

    一、顺德区医疗卫生现状

改革开放以来,我区医疗卫生事业有了长足的发展,目前医疗卫生服务架构比较完善,服务水平也较高,医疗机构的配置也比较齐全。包括区第一人民医院、区中医院、区妇幼保健院和伍仲院,以及10个镇街的镇街医院,其中区级医院中除伍仲院外都是三级甲等医院,镇街医院都是二级甲等医院,还有实力较强为数不多的民营医院如和平外科医院、新容奇医院、糖尿病医院、同江医院等。全区形成以区属医疗机构为龙头,镇(街道)医院为骨干,社区卫生服务机构及其他基层医疗服务设施为网底的三级医疗卫生服务体系,为群众提供全方位、多层次的医疗卫生服务。

但是,全区公立医院以药养医、医保超支、老百姓看病难、看病贵、儿科医生紧缺、医务人员流失、医务人员待遇偏低、近年来卫生系统腐败案件频发等,也是我区医疗卫生系统不可回避的现实。

    (一)医保现状

2011-2015年顺德区部分公立医院职工医疗保险基金支出变化情况图(表一)

 

2011-2015年顺德区部分公立医院居民医疗保险基金支出变化情况图(表二)

 

2011-2015年顺德区部分公立医院职工医保住院医疗费用情况图(表三)

 

2011-2015年顺德区部分公立医院居民医保住院医疗

 

费用情况图(表四)

 

(二)医药现状

 

2011-2015年顺德区部分公立医院医药总收入变化图(表五)

 

 

2011-2015年顺德区级公立医院次均费用情况(表六)                          单位:元

 


费用

2011

2012

2013

2014

2015

医院名称

每门诊人次收费水平

其中药品比例

出院患者平均医疗费用

其中药品比例

每门诊人次收费水平

其中药品比例

出院患者平均医疗费用

其中药品比例

每门诊人次收费水平

其中药品比例

出院患者平均医疗费用

其中药品比例

每门诊人次收费水平

其中药品比例

出院患者平均医疗费用

其中药品比例

每门诊人次收费水平

其中药品比例

出院患者平均医疗费用

其中药品比例

区第一人民医院

150.7

49%

8496.0

31%

165.2

49%

8322.4

29%

183.8

49%

8881.5

28%

197.0

49%

9355.4

26%

215.2

49%

9942.8

25%

区中医院

103.5

69%

10604.7

35%

101.2

69%

11495.3

36%

134.8

65%

11862.3

31%

216.9

66%

11616.5

30%

229.5

67%

13693.6

28%

区妇幼保健院

128.4

44%

4493.9

29%

130.6

39%

5022.3

28%

143.4

35%

5037.4

26%

218.2

32%

4781.0

24%

212.9

25%

4911.0

19%

桂洲医院

113.0

45%

6118.6

36%

119.9

45%

5868.3

35%

126.8

43%

6073.8

33%

127.8

42%

6176.0

31%

135.4

40%

6351.6

28%

表六分析可以看出:

以2015年为例,门诊药品费占每门诊人均费用分别为人民医院49%、中医院67%、妇幼保健院25%、桂州医院40%福建三明医院37.1%,。

住院药品费占住院患者平均医疗费分别为人民医院25%、中医院28%、妇幼保健院19%、桂州医院28%福建三明医院18.1%。

以上图表,说明我区医院在医保费用支出、用药管理等方面与先进地区医院比较均存在差距。

(三)医疗现状

1.体现医务人员技术劳动价值的医疗服务收费标准偏低,一直沿用2006年版的佛山市医疗收费项目标准。

2.医务人员薪酬待遇偏低。

    3.全区各级医院医务人员近几年来流失严重,特别是高级职称人员。(见表七)

4.全区的病床总数,医生、护士人数,这低于全省的指标数,但门诊量、手术量、住院人数按比例却一直在全省的前面,医护人员超负荷工作,比广州、深圳、周边地区的医院人员更辛苦。

5.医务人员特别是高端医务人才缺乏,尤其是急诊、全科、儿科医生严重缺乏。

6.百姓反映看病难、看病贵、医保支付低、负担重长期存在,没有从根本上得到改善。

7.近年来卫生系统腐败案件频发

流失人才层次

区内流动(人数)

流往市内其他四区(人数)

流往省内其他地区(人数)

流往省外(人数)

辞职去向不明

合计

其中离开顺德的人数

市外珠三角

省内非珠三角其他地区

职称

年度

区镇之间

镇街之间

区内民营机构

广州

深圳

其他

正高职称人员

2013

0

2

2

0

0

0

1

0

0

1

6

2

2014

2

0

0

0

2

0

1

1

2

0

8

6

2015

2

0

0

2

1

1

2

0

1

0

9

7

小计

4

2

2

2

3

1

4

1

3

1

23

15

副高职称人员

2013

9

8

2

3

2

1

1

3

11

4

44

25

2014

9

4

5

3

5

0

4

2

6

0

38

20

2015

6

7

3

4

3

2

4

4

15

1

49

33

小计

24

19

10

10

10

3

9

9

32

5

131

78

中级及以下职称人员

2013

84

117

38

30

28

17

20

31

60

118

543

304

2014

77

72

37

34

34

26

39

60

85

101

565

379

2015

64

55

25

28

28

19

24

60

64

86

453

309

小计

225

244

100

92

90

62

83

151

209

305

1561

992

合计

2013

93

127

42

33

30

18

22

34

71

123

593

331

2014

88

76

42

37

41

26

44

63

93

101

611

405

2015

72

62

28

34

32

22

30

64

80

87

511

349

合计

253

265

112

104

103

66

96

161

244

311

1715

1085

2013-2015年我区医务人员流失情况表(表七)

    二、顺德区医疗卫生体制存在问题

    (一)医保方面存在的问题

1.医保制度扭曲

顺德的医疗保险基金分为职工医保和居民医保,简称“两保”,长期以来都是由佛山市统筹管理,在医保方面顺德要进行医保改革难有操作空间,这也是各医院经常抱怨和反复反映的问题。

2.医保设计不合理

顺德职工医保和居民医保设计不合理,出现缴费标准不一,享受医保政策不一的问题,报销的金额比例也各有不同,各医院经常出现职工医保用不完,而居民医保超支,故就出现医院规定居民门诊开药必须控制在2-3元/次,也就是大多数医生抱怨的,要3元钱看好病的现状。

3.医保结算滞后

在公立医院常常会有一到年底要么缓收病人住院,因为医保超支了,尽量拖到明年;要么一到年底大量收病人,放宽适应症击收病人,造成小病大治,浪费资源,因为以前卡得紧了,剩余额度太多,要尽快消化。这种问题以按人头费结算或总额结算的缺陷有关。

4.医保支付方式滞后

顺德医疗行业内还没有实行单病种收费,而在江苏镇江市、福建三明市基本上单病种收费占的比例较大(30%左右),优点也显如易见,是改革的一个方向。医保支付方式滞后,对规范参保人就医行为的力度不强,造成医疗资源和医保基金的浪费。

5.民营医疗机构变相套取医保基金现象仍然存在

顺德区特别是一些民营医疗机构,通过送礼品、送检查,或者返现金等多种五花八门的方式,吸收或引诱患者特别是中老年人,慢性病病人住院,有的通过挂床方式变相套取社保基金现象仍然大量存在,一方面由于医保支付的设计缺陷,另一方面也是被这些医疗机构钻空子,加上监管不力,流于形式,造成小病大治,过度医疗,浪费资源。

    (二)医药方面存在的问题

1.药品收入增长过快,群众看病负担逐年加重

从表五中可以看出药品收入总是增长过快,低价药没有人用,高档、进口药大家都用,有回扣的药人人用,没有回扣的药只有有良心的医生用。

虽然每年卫计局公布的全区各医院的药占比每年在下降,但药品的总量却每年上升,而且上升很快。要想多开药,又要药占比下降,唯一就是引导或是逼迫医生多开检查、多做检验、多做治疗。反过来多开检查、检验、多做治疗就可以多开药,必然导致群众抱怨动不动就做CT、做检查、检验,加重群众负担,加重看病贵的现象。

2.药品的采购、流通领域秩序混乱

    药品问题是医药卫生领域所有问题的根源,是医改难以推进的最大障碍。

    从药品供应保障体系建设情况看,实行以省为单位的药品集中招标采购,虽然规范了医疗机构的采购行为,但药品在流通环节中价格虚高的乱象依旧,零售价与出厂价之间的价差巨大,患者用药费用并未因集中招采而降低。

 药品“三多一乱”(药名多,剂型多,规格多,价格乱),辅助性、营养性、抗肿瘤效果不确定性的万能神药等疗效不确切,价格很确切且价格严重虚高,主要是靠高回扣引导医生开药。

 3.门诊输液无节制、无规定、无监管

 江苏镇江市、福建三明市在各级医院门诊除儿科外,确定了门、急诊不需要输液治疗的常见病、多发病有53种之多。而在顺德几乎是空白,多年来也有政协委员提及有关提案,但一直没有引起足够重视。

 4.取消药品加成,实行药品零差价一直没有实施

 早在2012年江苏镇江市就从上到下逐步取消了药品加成,福建三明市也是从2013年全市全面取消药品加成,实行药品零差价销售,破除以药养医机制,但此项关键性改革和方向性改革,在顺德还没有开展。

    (三)医疗方面存在的问题

顺德区医疗体制、机制长期以来沿用计划经济时代的体制,实施二次医改以来,没有真正动刀子改革,没有真正触及到体制、机制的深层次的问题,没有形成从顶层设计开始,一把手抓改革。主要存在以下几个方面的问题。  

1.二级甲等的镇街医院定位不清

顺德10个镇街每个都有一所完全的二级甲等镇医院,他们每天都在与区级三甲医院抢病人,对自己的定位不清,未形成错位发展。

江苏镇江市以第一人民医院为首的复康医疗集团把三甲医院、区级医院、社区医院形成集团、医联体,定位清晰,社区医院(卫生服务站)就是三甲医院病房的延伸,既盘活了自己,也为市一医院病床周转提供了条件。

2.医疗服务收费十年没调整

顺德区的医疗服务收费一直沿用2006年版佛山市医疗收费标准,10年来从未调整收费。

福建三明市从2011年以来5年5次逐步调整医疗服务收费,在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下,通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入,“腾笼换鸟”动态理顺医疗服务价格。

江苏镇江市也是从2012年开始经过3-4次调整理顺。

3.分级诊疗和双向转诊制度没有真正建立

顺德区的医疗分级和双向转诊一直以来都在探索中,由于缺乏医保政策的统一支持等诸多方面的原因,没有形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,造成了区级三甲医院人满为患、一床难求,而部分镇街门诊量少、床位空闲,医疗资源浪费。

另外,医务人员下基层制度一直以来没有落实,基层医院医疗水平低下,更是引导患者集中到区级三甲医院求医导致资源紧张。

4.政府投入少

据了解,顺德区政府对医疗卫生的投入和周边地区如中山、深圳、东莞、南海比较,相对较少,医院要生存,只有想设法、各显神通。

5.医务人员待遇偏低

顺德区内各级医院医务人员的薪酬待遇和周边地区比较长期偏低据了解,佛山市一医平均年薪20万以上,南海16万左右,中山18万左右,福建三明市一个经济欠发达地区平均年薪15万/年,顺德区第一人民医院医务人员平均年薪也只有15万上下,存在一定差距,对稳定和吸收高层次的医务人才不利。

6.慢性病的治疗管理没有建立起来

像高血压、糖尿病、肾功能不全、肝炎和重性精神疾病这类慢性病的管理,以及社区的便民门诊在江苏镇江市和福建三明市等已完善了诊治、用药的管理体系,例如明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的,48小时内不得重复收取诊疗费的做法值得我区学习。随着老龄化的趋势,慢性病人增多,管理体系应当快速建立起来。

    7.精神病、急诊、儿科等医务人员奇缺

从顺德这几年来医务人员变动情况来分析,特别是在急诊、儿科、精神病方面医务人员流失尤为突出。造成急诊不急、儿科着急、精神病人难住院的局面。

    三、建议和对策

    (一)改革管理体制,重构管理体系

1.坚持“一把手”抓医改。建议由区委书记或区长直接主导医疗卫生体制改革工作,成立医改领导小组并任组长,协调统筹三医联动改革工作,避免各部门之间的扯皮推诿,保障改革决策高效,执行有力。

2.成立医管局,建立一支懂改革、敢改革、愿改革的医改管理队伍,使改革的各项措施得以落地。

3.区委区政府应争取市委、市政府的支持,使顺德医改能突破现有的市医保管理体制的束缚,为顺德赢得较大的改革空间,使医改工作能够直面问题,大胆进行创新改革。

    (二)实行“三医”联动

坚持以医疗、医保、医药“三医”联动为途经,同步推进降低药品虚高价格,实行药品零加成,医疗服务价格调整和医保支付方式改革等措施,这是医改的核心经验,也是福建三明市经验之精髓。从医药入手,用医保管理,在医疗落脚。

建议区委、区政府坚持“三医”统一联动。集中出台各项配套政策文件,充分发挥政策的叠加效应,确保顺德医改一步到位,取得成功。

    (三)改革医保管理体制

改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节,发挥好医保的杠杆作用和监管作用,才能控制虚高的药价,避免医疗资源的浪费。

1.改革现有的由佛山统一的医保体制,向市委争取政策空间,理顺医保管理体制,改革不合理的地方,改革有缺陷的短板。

2.改革支付方式

  (1)实行医疗费用总额控制制度,要求公立医院总收入年增长控制在8%以内

  (2)推进单病种付费改革

  (3)实行次均费用限额付费

  (4)实行按床日限额付费制度。

 3.提高医保保障水平

  (1)提高基本保险最高支付限额

  (2)实行门诊统筹报销制度,打破门诊与住院界限,出台医疗保险普通门诊统筹政策,通过门诊费用报销,引导参保人员在门诊就医常见病、多发病,减少“小病住院”,“挂床”现象,降低住院率

  (3)实行精准补偿,对当年度医疗总费用超过10万元的大病患者,在享受基本医疗保险及大病补充保险的基础上,对特困患者按比例实行精准补偿,防止大病现象发生。

4.整合医保,实行“三保合一”,提高基金使用效益

与江苏镇江市、福建三明市的医保改革不同之处,中山市几年前开始医保改革,走“三保合一”的路子,将职工医保、居民医保合并统一,同标准同待遇,在医保总量控制下,按病种分值结算。实施第一年,首保住院人均消费增长从20%以上降到6%,当期基金收支平衡。

顺德桂州医院和中山医保联动,有部分中山患者可以在桂州医院按中山医保结算方式结算,群众反映良好,顺德也可以在这方面进行探索和改革。

   (四)改革人事薪酬制度,实行医生年薪制,调动医务人员积极性

改革现有的以开药品、开检查等量、以药占比考核医生的不合理人事薪酬制度,切断医务人员工资与药品、检查、化验等收入的直接联系,有效遏制大处方、大检查。

1.实行院长目标年薪制

2.实行医生目标年薪制

3.实行全员目标年薪制

4.强化绩效考核,使医院和医务人员逐步回归公益性。

    (五)调整医疗服务价格,体现医务人员劳动价值

调整现执行的2006年版佛山市医疗收费标准,改变医院的收入结构,引导医务人员从靠药品创收向靠服务挣合理收入转变。

 建议参考福建三明的先进经验,按照“总量控制、有升有降、调整结构、逐步到位”的原则。例如福建三明市普通门诊诊查费为例,主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师分别提高到48元、38元、28元、18元,由医保基金统一报销18元。

    (六)整治医药乱象,切断药品耗材流通利益链条,取消以药养医

1.实行药品零差价销售改革

2.实行药品耗材联合限价采购,福建三明市的一品两规、两票制度可以借鉴

3.实施重点药品监控

4.规范用药行为

5.探索药品招标采购新机制。

    (七)探索医联体模式或医疗集团模式

从顺德第一人民医院托管杏坛和陈村医院成功的过程来看,与江苏镇江市的医疗集团模式似乎有异曲同工之处,建议可以扩大或延伸医联体模式,形成三甲医院、乡镇二甲医院、社区服务站的联动模式,延伸大医院的触角,探索一条结合顺德实际情况的新路子。

    (八)建立分级诊疗,实行双向转诊,盘活各级现有医疗资源

江苏镇江市的医疗集团实行的分级诊疗和双向转诊,实现了三甲医院看病不拥挤、住院不难,形成了基层首诊、急慢分治、三甲和社区医院双向转诊,减少住院日,加快了三甲医院的床位周转率。方法是三甲医院转社区康复,政府补贴1000元/人,社区转三甲医院住院补贴500元/人,在大信息平台和大数据的前提下,实施起来有保障、有效率,上下级医院满意,患者满意,充分盘活了各级医疗资源。

建议在政府层面上,统一主导实行区、镇、社区医院的医联体,借助现有的信息平台、大数据平台,实行联动、统一管理,以实现真正意义上的分级诊疗和双向转诊。

    (九)加大政府财政投入,加强保障措施,落实政府责任

建议政府财政增加对区级公立医院基本建设和设备购置,重点学科发展,人才培养以及承担公共卫生服务和紧急救治、支农、支边公共服务投入的同时,加大管理的投入、基层建设的投入、信息化平台建设的投入,明确政府办医责任。

    (十)建议出台医务人才培养和引进政策

医疗卫生行业的发展,是人才的竞争,对医疗行业来说,人才的培养周期长,特别是高层次人才和学科带头人的争夺,地处广州和深圳之间的顺德要想吸引高素质医务人才,必须有一套引进人才的政策和措施,反之,自己的人才就会外流或被别人吸走。

建议政府从人才计划、政策、编制方面入手,通过引进和培养等多种手段,例如实行医务人员到国内知名院校医院进修补贴;引进学科带头人补贴,或带科研基金启动等方面,出台一系列政策措施。