二、顺德区医疗卫生体制存在问题
(一)医保方面存在的问题
1.医保制度扭曲
顺德的医疗保险基金分为职工医保和居民医保,简称“两保”,长期以来都是由佛山市统筹管理,在医保方面顺德要进行医保改革难有操作空间,这也是各医院经常抱怨和反复反映的问题。
2.医保设计不合理
顺德职工医保和居民医保设计不合理,出现缴费标准不一,享受医保政策不一的问题,报销的金额比例也各有不同,各医院经常出现职工医保用不完,而居民医保超支,故就出现医院规定居民门诊开药必须控制在2-3元/次,也就是大多数医生抱怨的,要3元钱看好病的现状。
3.医保结算滞后
在公立医院常常会有一到年底要么缓收病人住院,因为医保超支了,尽量拖到明年;要么一到年底大量收病人,放宽适应症突击收病人,造成小病大治,浪费资源,因为以前卡得紧了,剩余额度太多,要尽快消化。这种问题以按人头费结算或总额结算的缺陷有关。
4.医保支付方式滞后
顺德医疗行业内还没有实行单病种收费,而在江苏镇江市、福建三明市基本上单病种收费占的比例较大(30%左右),优点也显如易见,是改革的一个方向。医保支付方式滞后,对规范参保人就医行为的力度不强,造成医疗资源和医保基金的浪费。
5.民营医疗机构变相套取医保基金现象仍然存在
顺德区特别是一些民营医疗机构,通过送礼品、送检查,或者返现金等多种五花八门的方式,吸收或引诱患者特别是中老年人,慢性病病人住院,有的通过挂床方式变相套取社保基金现象仍然大量存在,一方面由于医保支付的设计缺陷,另一方面也是被这些医疗机构钻空子,加上监管不力,流于形式,造成小病大治,过度医疗,浪费资源。
(二)医药方面存在的问题
1.药品收入增长过快,群众看病负担逐年加重
从表五中可以看出药品收入总是增长过快,低价药没有人用,高档、进口药大家都用,有回扣的药人人用,没有回扣的药只有有良心的医生用。
虽然每年卫计局公布的全区各医院的药占比每年在下降,但药品的总量却每年上升,而且上升很快。要想多开药,又要药占比下降,唯一就是引导或是逼迫医生多开检查、多做检验、多做治疗。反过来多开检查、检验、多做治疗就可以多开药,必然导致群众抱怨动不动就做CT、做检查、检验,加重群众负担,加重看病贵的现象。
2.药品的采购、流通领域秩序混乱
药品问题是医药卫生领域所有问题的根源,是医改难以推进的最大障碍。
从药品供应保障体系建设情况看,实行以省为单位的药品集中招标采购,虽然规范了医疗机构的采购行为,但药品在流通环节中价格虚高的乱象依旧,零售价与出厂价之间的价差巨大,患者用药费用并未因集中招采而降低。
药品“三多一乱”(药名多,剂型多,规格多,价格乱),辅助性、营养性、抗肿瘤效果不确定性的万能神药等疗效不确切,价格很确切且价格严重虚高,主要是靠高回扣引导医生开药。
3.门诊输液无节制、无规定、无监管
江苏镇江市、福建三明市在各级医院门诊除儿科外,确定了门、急诊不需要输液治疗的常见病、多发病有53种之多。而在顺德几乎是空白,多年来也有政协委员提及有关提案,但一直没有引起足够重视。
4.取消药品加成,实行药品零差价一直没有实施
早在2012年江苏镇江市就从上到下逐步取消了药品加成,福建三明市也是从2013年全市全面取消药品加成,实行药品零差价销售,破除以药养医机制,但此项关键性改革和方向性改革,在顺德还没有开展。
(三)医疗方面存在的问题
顺德区医疗体制、机制长期以来沿用计划经济时代的体制,实施二次医改以来,没有真正动刀子改革,没有真正触及到体制、机制的深层次的问题,没有形成从顶层设计开始,一把手抓改革。主要存在以下几个方面的问题。
1.二级甲等的镇街医院定位不清
顺德10个镇街每个都有一所完全的二级甲等镇医院,他们每天都在与区级三甲医院抢病人,对自己的定位不清,未形成错位发展。
江苏镇江市以第一人民医院为首的复康医疗集团把三甲医院、区级医院、社区医院形成集团、医联体,定位清晰,社区医院(卫生服务站)就是三甲医院病房的延伸,既盘活了自己,也为市一医院病床周转提供了条件。
2.医疗服务收费十年没调整
顺德区的医疗服务收费一直沿用2006年版佛山市医疗收费标准,10年来从未调整收费。
福建三明市从2011年以来,5年5次逐步调整医疗服务收费,在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下,通过提高医疗服务收费转化为医院的合法收入,“腾笼换鸟”动态理顺医疗服务价格。
江苏镇江市也是从2012年开始经过3-4次调整理顺。
3.分级诊疗和双向转诊制度没有真正建立
顺德区的医疗分级和双向转诊一直以来都在探索中,由于缺乏医保政策的统一支持等诸多方面的原因,没有形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式,造成了区级三甲医院人满为患、一床难求,而部分镇街门诊量少、床位空闲,医疗资源浪费。
另外,医务人员下基层制度一直以来没有落实,基层医院医疗水平低下,更是引导患者集中到区级三甲医院求医导致资源紧张。
4.政府投入少
据了解,顺德区政府对医疗卫生的投入和周边地区如中山、深圳、东莞、南海比较,相对较少,医院要生存,只有想方设法、各显神通。
5.医务人员待遇偏低
顺德区内各级医院医务人员的薪酬待遇和周边地区比较长期偏低。据了解,佛山市一医平均年薪20万以上,南海16万左右,中山18万左右,福建三明市一个经济欠发达地区平均年薪15万/年,顺德区第一人民医院医务人员平均年薪也只有15万上下,存在一定差距,对稳定和吸收高层次的医务人才不利。
6.慢性病的治疗管理没有建立起来
像高血压、糖尿病、肾功能不全、肝炎和重性精神疾病这类慢性病的管理,以及社区的便民门诊在江苏镇江市和福建三明市等已完善了诊治、用药的管理体系,例如明确规定同一患者在医院同一科室多次就诊的,48小时内不得重复收取诊疗费的做法值得我区学习。随着老龄化的趋势,慢性病人增多,管理体系应当快速建立起来。
7.精神病、急诊、儿科等医务人员奇缺
从顺德这几年来医务人员变动情况来分析,特别是在急诊、儿科、精神病方面医务人员流失尤为突出。造成急诊不急、儿科着急、精神病人难住院的局面。
三、建议和对策
(一)改革管理体制,重构管理体系
1.坚持“一把手”抓医改。建议由区委书记或区长直接主导医疗卫生体制改革工作,成立医改领导小组并任组长,协调统筹三医联动改革工作,避免各部门之间的扯皮推诿,保障改革决策高效,执行有力。
2.成立医管局,建立一支懂改革、敢改革、愿改革的医改管理队伍,使改革的各项措施得以落地。
3.区委区政府应争取市委、市政府的支持,使顺德医改能突破现有的市医保管理体制的束缚,为顺德赢得较大的改革空间,使医改工作能够直面问题,大胆地进行创新改革。
(二)实行“三医”联动
坚持以医疗、医保、医药“三医”联动为途经,同步推进降低药品虚高价格,实行药品零加成,医疗服务价格调整和医保支付方式改革等措施,这是医改的核心经验,也是福建三明市经验之精髓。从医药入手,用医保管理,在医疗落脚。
建议区委、区政府坚持“三医”统一联动。集中出台各项配套政策文件,充分发挥政策的叠加效应,确保顺德医改一步到位,取得成功。
(三)改革医保管理体制
改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节,发挥好医保的杠杆作用和监管作用,才能控制虚高的药价,避免医疗资源的浪费。
1.改革现有的由佛山统一的医保体制,向市委争取政策空间,理顺医保管理体制,改革不合理的地方,改革有缺陷的短板。
2.改革支付方式
(1)实行医疗费用总额控制制度,要求公立医院总收入年增长控制在8%以内;
(2)推进单病种付费改革;
(3)实行次均费用限额付费;
(4)实行按床日限额付费制度。
3.提高医保保障水平
(1)提高基本保险最高支付限额;
(2)实行门诊统筹报销制度,打破门诊与住院界限,出台医疗保险普通门诊统筹政策,通过门诊费用报销,引导参保人员在门诊就医常见病、多发病,减少“小病住院”,“挂床”现象,降低住院率;
(3)实行精准补偿,对当年度医疗总费用超过10万元的大病患者,在享受基本医疗保险及大病补充保险的基础上,对特困患者按比例实行精准补偿,防止大病致贫现象发生。
4.整合医保,实行“三保合一”,提高基金使用效益
与江苏镇江市、福建三明市的医保改革不同之处,中山市几年前就开始医保改革,走“三保合一”的路子,将职工医保、居民医保合并统一,同标准同待遇,在医保总量控制下,按病种分值结算。实施第一年,首保住院人均消费增长从20%以上降到6%,当期基金收支平衡。
顺德桂州医院和中山医保联动,有部分中山患者可以在桂州医院按中山医保结算方式结算,群众反映良好,顺德也可以在这方面进行探索和改革。
(四)改革人事薪酬制度,实行医生年薪制,调动医务人员积极性
改革现有的以开药品、开检查等数量、以药占比考核医生的不合理人事薪酬制度,切断医务人员工资与药品、检查、化验等收入的直接联系,有效遏制大处方、大检查。
1.实行院长目标年薪制;
2.实行医生目标年薪制;
3.实行全员目标年薪制;
4.强化绩效考核,使医院和医务人员逐步回归公益性。
(五)调整医疗服务价格,体现医务人员劳动价值
调整现执行的2006年版佛山市医疗收费标准,改变医院的收入结构,引导医务人员从靠药品创收向靠服务挣合理收入转变。
建议参考福建三明市的先进经验,按照“总量控制、有升有降、调整结构、逐步到位”的原则。例如福建三明市普通门诊诊查费为例,主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师分别提高到48元、38元、28元、18元,由医保基金统一报销18元。
(六)整治医药乱象,切断药品耗材流通利益链条,取消以药养医
1.实行药品零差价销售改革;
2.实行药品耗材联合限价采购,福建三明市的一品两规、两票制度可以借鉴;
3.实施重点药品监控;
4.规范用药行为;
5.探索药品招标采购新机制。
(七)探索医联体模式或医疗集团模式
从顺德第一人民医院托管杏坛和陈村医院成功的过程来看,与江苏镇江市的医疗集团模式似乎有异曲同工之处,建议可以扩大或延伸医联体模式,形成三甲医院、乡镇二甲医院、社区服务站的联动模式,延伸大医院的触角,探索一条结合顺德实际情况的新路子。
(八)建立分级诊疗,实行双向转诊,盘活各级现有医疗资源
江苏镇江市的医疗集团实行的分级诊疗和双向转诊,实现了三甲医院看病不拥挤、住院不难,形成了基层首诊、急慢分治、三甲和社区医院双向转诊,减少住院日,加快了三甲医院的床位周转率。方法是三甲医院转社区康复,政府补贴1000元/人,社区转三甲医院住院补贴500元/人,在大信息平台和大数据的前提下,实施起来有保障、有效率,上下级医院满意,患者满意,充分盘活了各级医疗资源。
建议在政府层面上,统一主导实行区、镇、社区医院的医联体,借助现有的信息平台、大数据平台,实行联动、统一管理,以实现真正意义上的分级诊疗和双向转诊。
(九)加大政府财政投入,加强保障措施,落实政府责任
建议政府财政增加对区级公立医院基本建设和设备购置,重点学科发展,人才培养以及承担公共卫生服务和紧急救治、支农、支边公共服务投入的同时,加大管理的投入、基层建设的投入、信息化平台建设的投入,明确政府办医责任。
(十)建议出台医务人才培养和引进政策
医疗卫生行业的发展,是人才的竞争,对医疗行业来说,人才的培养周期长,特别是高层次人才和学科带头人的争夺,地处广州和深圳之间的顺德要想吸引高素质医务人才,必须有一套引进人才的政策和措施,反之,自己的人才就会外流或被别人吸走。
建议政府从人才计划、政策、编制方面入手,通过引进和培养等多种手段,例如实行医务人员到国内知名院校医院进修补贴;引进学科带头人补贴,或带科研基金启动等方面,出台一系列政策措施。